Préinscription du Centre de Loisirs

Merci de bien vouloir remplir les trois formulaires.

N° d'ordre d'arrivée : ..................
(Réservé à l'administration)

FICHE DE PREINSCRIPTION INDIVIDUELLE ANNUELLE

Année 2012

A remettre pendant les périodes d'inscriptions à la Communauté de Communes de Tallard-Barcillonnette.

- Courriel : tallard-barcillonnette@cctb.info
- Courrier : Accueil de loisirs de la Communauté de Communes de Tallard-Barcillonnette.
Place du château. BP16. 05130 TALLARD
- Fax : 04 92 54 82 37 - Sur place : pendant les périodes d'inscriptions

Périodes d'ouverture	Dates ouverture de l'Accueil de Loisirs	Dates d'inscription	Date limite dépot dossier
Hiver	du 27/02 au 02/03	Du lundi 30 janvier au vendredi 03 mars	Vendredi 03 mars
Printemps	du 23/04 au 27/04	Du lundi 02 au vendredi 06 avril	Vendredi 06 avril
Eté	du 09/07 au 13/07 du 16/07 au 20/07 du 23/07 au 27/07 du 30/07 au 03/08 du 06/08 au 10/08 du 13/08 au 17/08	Du lundi 28 mai au samedi 09 juin	samedi 09 juin
Toussaint	du 29/10 au 02/11	Du lundi 08 octobre au vendredi 12 octobre	samedi 12 octobre

Lieux d'inscriptions aux dates citées ci-dessus :

    - CCTB : lundi, mardi, mercredi, jeudi et vendredi de 14h à 19h
    - Uniquement pour les vacances d'été (samedis 02/06 et 09/06) :
      Ecole Saint Exupery Tallard : samedi de 8h30 à 10h00
      Ecole de la Saulce : samedi de 10h30 à 12h00

Documents obligatoires :

Photocopie des documents suivant : justificatif de domicile, quotient familial 2012 ou avis d'imposition 2010 (+ prestations familiales du mois précédent), pages de vaccination
Attestation d'assurance en responsabilite civile
Réglement intérieur (à télécharger)
Fiche sanitaire (à télécharger)
Autorisation parentale (à télécharger)
Fiche inscription (à télécharger)

L'inscription de votre enfant pour la ou les périodes choisies deviendra definitive dès réception de l'ensemble des documents obligatoires et dès que vous aurez effectué votre réglement (par chèque à l'ordre du Trésor Public ou en espèce) sur place (aux dates et lieux indiqués ci-dessus).

Les tarifs sont à votre disposition sur le Site Internet de la CCTB. Ils sont fonction de votre quotient familial qui sera validé lors de votre passage pendant les périodes d'inscriptions.

*

Nom de l'enfant :

*

Prénom :

RESPONSABLE LEGAL DE L'ENFANT

*

Nom :

*

Prénom :

Mode de garde :

Précisez :

Situation de famille :

Cas particuliers :

Pour toute situation particulière en matière de garde d'enfant, le document officiel mentionnant les termes de celle-ci devra être présente à la direction.

LA FAMILLE DE L'ENFANT

Nom de la mère :

Prénom :

Tél domicile :

Tél portable :

Adresse (si différente de l'enfant) :

Profession :

Tél travail :

Nom du père :

Prénom :

Tél domicile :

Tél portable :

Adresse (si différente de l'enfant) :

Profession :

Tél travail :

INSCRIPTIONS

Cette inscription vaut pour les périodes suivantes : (cocher la ou les cases correspondante(s))

Hiver:

à la semaine (du lundi 27/02 au vendredi 02/03)

à la journée :
      lundi 27/02
      mardi 28/02
      mercredi 29/02
      jeudi 01/03
      vendredi 02/03

Printemps :

à la semaine (du lundi 23/04 au vendredi 27/04)

à la journée :
      lundi 23/04
      mardi 24/04
      mercredi 25/04
      jeudi 26/04
      vendredi 27/04

Eté :

du 09/07 au 13/07

du 16/07 au 20/07

du 23/07 au 27/07

du 30/07 au 03/08

du 06/08 au 10/08

Toussaint :

à la semaine (du lundi 29/10 au vendredi 02/11)

à la journée :
      lundi 29/10
      mardi 30/10
      mercredi 31/10
      vendredi 02/11

Site d'accueil :

Ecole Saint Exupery de Tallard (6-8 ans)

Ecole Communale de La Saulce (9-14 ans)

Merci de bien vouloir remplir les trois formulaires.

FICHE SANITAIRE DE LIAISON

1 - ENFANT

*

NOM :

*

PRENOM :

DATE DE NAISSANCE :

2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé)

VACCINS OBLIGATOIRES	oui	non	Dates dernier rappel	VACCINS RECOMMANDES	Dates
Diphtérie				Hépatite B
Tétanos				Rubéole-Oreillons-Rougeole
Poliomyélite				Coqueluche
Ou DT polio				Autres (Preciser)
Ou Tétracoq
BCG

Si l'enfant n'a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication.

3 - RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L'ENFANT

L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ?

Oui Non

Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice).
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.

L'ENFANT A T IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?

Rubéole :

Oui Non

Varicelle :

Oui Non

Angine

Oui Non

Scarlatine :

Oui Non

Coqueluche :

Oui Non

Otite :

Oui Non

Rougeole :

Oui Non

Oreillons :

Oui Non

ALLERGIES :

Asthme :

Oui Non

Alimentaire

Oui Non

Médicament

Oui Non

Autres :

PRECISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR (si automédication le signaler)

INDIQUEZ CI-APRES :

Les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, réeducation) en précisant les dates et les précautions à prendre.

4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS

Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc... Précisez.

5 - AUTRES RENSEIGNEMENTS CONCERNANT VOTRE ENFANT

Votre enfant sait-il nager ?

Oui Non

Votre enfant a-t-il déjà fait du ski de fond ?

Oui Non

Votre enfant a-t-il déjà fait du ski alpin ?

Oui Non

Votre enfant a-t-il déjà dormis sous une tente ?

Oui Non

Votre enfant sait-il faire du vélo ?

Oui Non

Votre enfant fait-il encore la sieste ?

Oui Non

Votre enfant est-il déjà monter à cheval ou à poney ?

Oui Non

6 - RESPONSABLE DE L'ENFANT

*

NOM :

*

PRENOM :

ADRESSE (pendant le séjour) :

*

N° allocataire CAF ou MSA (obligatoire) :

TELEPHONE :

Domicile :

Portable :

Travail :

Autres :

*

Email :

Nom du médecin traitant :

Tél du médecin traitant :

Je soussigné,

, responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre , le cas écheant, toutes mesures (traitement medical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.

7 - DETAIL FACTURATION

Je soussigné(e)

Agissant en qualité de :

*

Nom enfant :

*

Prénom :

m'engage à régler la somme correspondante à mon quotient familial (.........) à l'inscription, aucun remboursement possible (sauf sur présentation certificat médical dans les 3 premiers jours) pour les périodes ci-dessous :

Hiver :
      à la semaine (du lundi 27/02 au vendredi 02/03). Montant : .........
    à la journée
      lundi 27/02 . Montant : .........
      mardi 28/02 . Montant : .........
      mercredi 29/02 . Montant : .........
      jeudi 01/03 . Montant : .........
      vendredi 02/03 . Montant : .........

Printemps :
      à la semaine (du lundi 23/04 au vendredi 27/04) . Montant : .........
    à la journée
      lundi 23/04 . Montant : .........
      mardi 24/04 . Montant : .........
      mercredi 25/04 . Montant : .........
      jeudi 26/04 . Montant : .........
      vendredi 27/04 . Montant : .........

Eté :
      du 09/07 au 13/07 . Montant : .........
      du 16/07 au 20/07 . Montant : .........
      du 23/07 au 27/07 . Montant : .........
      du 30/07 au 03/08 . Montant : .........
      du 06/08 au 10/08 . Montant : .........
      du 13/08 au 17/08 . Montant : .........

Toussaint :
      à la semaine (du lundi 29/10 au vendredi 02/10). Montant : .........
    à la journée
      lundi 29/10 . Montant : .........
      mardi 30/10 . Montant : .........
      mercredi 31/10 . Montant : .........
      vendredi 02/11 . Montant : .........

Date : ..........
Nom : Prénom :
Signature des parents

Merci de bien vouloir remplir les trois formulaires.

ACCUEIL DE LOISIRS
COMMUNAUTE DE COMMUNES DE TALLARD-BARCILLONNETTE

Place du château. 05130 TALLARD
Tel : 04 92 54 16 66 ou 06 15 64 27 60.
Site Internet : www.tallard-barcillonnette.com

AUTORISATIONS PARENTALES OBLIGATOIRES
2012

*

Je soussigné(e)

Agissant en qualité de :

*

Nom enfant :

*

Prénom :

Groupe d'âge concerné (cochez la case correspondante) :

Les 6 - 8 ans

Les 9 - 14 ans

*

l'autorise à participer à toutes les activités de l'Accueil de Loisirs Intercommunal sous la responsabilité du personnel d'encadrement.

*

atteste avoir pris connaissance du projet éducatif, du projet pédagogique et du réglement intérieur de la structure.

*

atteste avoir souscrit une assurance à responsabilité civile pour mon enfant dans le cadre des activités extra scolaires.

*

atteste avoir pris connaissance des conditions d'assurance concernant la structure (voir réglement intérieur).

autorise la diffusion de photos sur les publications municipales, intercommunales (plaquette d'information, site internet) représentant mon enfant, prises au cours des activités du Centre de Loisirs. Ces photos seront accompagnées de légendes ne communiquant aucune infomation susceptible de rendre identifiable l'enfant et sa famille, dont le nom ne sera pas employé.

autorise à quitter seul le Centre de Loisirs de à heures, durant la période de vacances où l'enfant est inscrit et décharge ainsi l'organisateur, la direction, l'équipe d'animation de toute responsabilité jusqu'au retour de l'enfant à l'Accueil de Loisirs.

autorise une tierce personne autre que les parents responsables

M / Mme / Melle :

A prendre en charge mon (mes) enfant(s) :

A partir de 17h30 les jours de l'Accueil de Loisirs durant l'année 2012.

*

Fait à :

Nom :

Prénom :