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Ecole de Musique
de la Communauté de Communes
de Tallard-Barcillonnette
Place du Château - 05130 TALLARD
Tel : 04.92.54.82.36

N° d'ordre d'arrivée : ..................
(Réservé à l'administration)

Année Scolaire 2011 / 2012
DEMANDE D'INSCRIPTION

Date limite de dépot : Vendredi 24 juin 2011

ATTENTION : Les inscriptions étant limitées, ce bulletin doit être rempli et envoyé obligatoirement dans les délais pour pouvoir suivre les cours à la rentrée prochaine.

    les signes (*) indiquent que le champ est obligatoire

*
Email :
*
NOM :
*
PRENOM :
NOM et PRENOM DES PARENTS OU DU RESPONSABLE DE L'ELEVE :
*
Nom :
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Prénom :
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ADRESSE :
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CODE POSTAL :
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COMMUNE :
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TELEPHONE :
DATE ET LIEU DE NAISSANCE :
Date :
Lieu :
PROFESSION DES PARENTS :
PERE :
Tél :
MERE :
Tél :
ETABLISSEMENT SCOLAIRE FREQUENTE PAR L'ELEVE EN SEPTEMBRE 2011 :
EN CLASSE DE :
(Année scolaire 2011/2012)
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INSCRIPTIONS DEMANDEES

FORMATION MUSICALE :




INSTRUMENT 1:
INSTRUMENT 2 ou chant:

La cotisation est due pour l'année scolaire entière et payable lors de l'inscription (voir modalités).

Montant de la cotisation :
OBSERVATIONS :
*
Je soussigné (nom et prénom du responsable de l'élève), certifie avoir pris connaissance des modalités d'inscription (notamment son engagement financier) et du réglement intérieur de l'Ecole.
Je suis également conscient qu'en dehors du temps d'enseignement, mon enfant n'est pas sous la garde et la responsabilité des professeurs de l'écode ou de la Communauté de Communes.

Droit d'image: j'autorise la CCTB à diffuser des images sur lesquelles figure mon enfant



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